什么是新生儿听力筛查?新生儿听力筛查是通过耳声发射、自动听性脑干反应和声阻抗等电生理学检查手段,对自然睡眠或安静的状态下的新生儿进行客观、快速和无创的听力学检查。新生儿听力筛查的目的是什么?新生儿听力筛查最主要的目的就是对有听力障碍的儿童做到早期发现及早期干预,进而减少听力障碍对患儿说话、语言及认知发育的影响。新生儿听力筛查的流程是怎样的?根据筛查时间可分为初次筛查和第二次筛查,通常简称为初筛和复筛。新生儿筛查对象可分为正常新生儿和具有听力障碍高危因素新生儿,对具有听力障碍高危因素新生儿的听力筛查尤为重要。新生儿在出生48小时以后,一般在出生后3-5天要接受初筛,未通过初筛者,42天左右接受复筛;复筛仍未通过者,3个月左右进行听力诊断性检查。确诊为听力障碍的患儿应及时到医院的专科进行相应的医学干预。对于具有听力障碍高危因素新生儿,即使初筛和复筛通过,也应定期追踪随访,每年至少1次至3周岁,若可疑有听力损失,应及时进行听力学评估。影响新生儿听力发育的高危因素包括哪些?1.在新生儿重症监护室48小时及以上者;2.早产(小于26周),或出生体重低于1500克;3.高胆红素血症;4.有感音神经性和/或传导性听力损失相关综合征的症状或体征者;5.有儿童期永久性感音神经性听力损失的家族史者;6.颅面部畸形,包括小耳症,外耳道畸形,腭裂等;7.孕母宫内感染,如巨细胞病毒、疱疹、毒浆体原虫病等。8.母亲孕期曾使用过耳毒性药物;9.出生时有缺氧窒息史,Apgar 0-4分/1min或0-6分/5min;10.机械通气5天以上;11.细菌性脑膜炎。何谓听力诊断性检查?即复筛未通过的新生儿在听力检测机构进行的听力学评估,必要时还需要其它医学和影像学评估,最终做出诊断。测试时间在出生后3个月至6个月。客观听力检测项目包括诊断性OAE、1 kHz声导抗测试、短声及短纯音ABR、40Hz听觉相关电位、ASSR和骨导ABR等。主观听力检测项目包括小儿行为测听(BOA、VRA、PA、PTA)、言语检测及听觉-言语发育评估表。如何对患儿进行干预?病因治疗主要针对传导性耳聋的患儿,如分泌性中耳炎、先天性小耳畸形和先天性中耳畸形等,而进行的药物及手术治疗。听力补偿或重建对双侧中度感音神经性听觉障碍患儿,应首选配带助听器,验配时间可在6月龄左右。对双侧重度或极重度感音神经性听力障碍患儿,则建议进行人工耳蜗植入。听觉言语训练患儿经助听器选配和人工电子耳蜗植入后,需要在医生、听力学家、言语—语言治疗师、特殊教育者和心理学家指导下进行听功能训练和言语-语言康复训练。
1、 什么是耳鸣?耳鸣是指在没有外界声音参与的情况下耳朵里却有某种响声。例如,你周围并没有蝉叫,但耳朵里却有蝉叫的声音。这就是耳鸣。2、 耳鸣是怎样分类的?耳鸣的分类方法非常之多,以致于没有统一的标准。通常按照耳鸣性质、耳鸣病因、耳鸣病变部位等进行分类。①根据耳鸣性质分类;生理性耳鸣、病理性耳鸣;主观性耳鸣、客观性耳鸣;持续性耳鸣、波动性耳鸣或搏动性耳鸣;单调耳鸣、复调耳鸣;②根据耳鸣的病因分类:药毒性耳鸣、突聋后耳鸣、梅尼埃病、耳硬化、听神经瘤等。③根据耳鸣病变部位分类:左耳鸣、右耳鸣、双耳鸣、颅鸣;耳源性耳鸣及非耳源性耳鸣;周围性耳鸣及中枢性耳鸣。周围性耳鸣是指外耳、中耳、内耳及听神经病变引起的耳鸣。中枢性耳鸣是指蜗神经核以上听觉通路一直到大脑听皮层病变引起的耳鸣。非耳源性耳鸣泛指一切与听觉器官无关的疾病所引起的耳鸣,如高血压、心脏病、甲亢、神经衰弱,高血脂症等引起的耳鸣。3、 耳鸣与幻听有什么区别?耳鸣是单调的声音,没有任何语言意义。幻听则是精神病人的症状,常听到有人与他(她)交谈、哭笑声、其它人的骂声,实际上外界并没有这些声音,因患精神病而听到。4、 正常人有耳鸣吗?正常人也会有耳鸣,这称为生理性耳鸣。比如用手捂住耳朵、或者侧卧位耳朵接触枕头时,就能听到耳朵里嗡嗡响声。一撒手或一翻身,耳鸣就没有了。再比如,当我们走进一间密封很好的隔音室或消音室内,几乎每个人,尤其是60岁以上老年人耳内都会感到有嗡嗡声。这种生理性耳鸣是由于去除或隔绝外界噪声后,耳内或耳旁组织的血流声或组织本身产生的声音被听到。生理性耳鸣一般在听阈以下,正常情况下听不到,而且持续时间短。5、 什么是病理性耳鸣?由疾病引起的耳鸣称为病理性耳鸣,其响度一般在听阈上5-15dB,容易受到外界噪声的掩蔽。大部分耳鸣患者诉说在白天或闹处听不到耳鸣,但夜深人静时耳鸣则出现了。6、有多少人患耳鸣?美国和英国曾进行流行病学的调查发现,耳鸣发病率为17%。如果按10%保守估计,我国应该有1.3亿耳鸣患者。这是一个庞大的数字,相当于一个较大国家的总人口。在所有患者中,大约有7%的需要医生帮助,3.5%的人其耳鸣严重影响生活、工作和社交活动,0.8%的人因长期、严重耳鸣而不能进行正常的生活、工作和学习,甚至想到自杀。老年人的耳鸣发病率更高,约占65岁以上者的33%。以上比例分别意味着,我国有9100万耳鸣患者经常寻医问药;4550万耳鸣患者受耳鸣的严重捆扰,生活质量严重下降;104万患者因耳鸣而不能进行正常的生活、工作和学习,犹如残疾人一样;3900万老年人患有耳鸣。随着经济发展和生活水平的提高,饮食结构发生变化,人口老龄化和环境噪声污染的逐步加剧等,耳鸣发病率逐渐会升高。7、严重耳鸣有哪些危害?⑴影响听力:非常响的耳鸣能够干扰所听的内容,常常听到声音但分辨不清别人在说什么。⑵影响睡眠:耳鸣尤其在夜深人静时响的厉害,使人入睡困难。即使入睡,也特别浅。有人诉说,睡眠不深时可以被耳鸣吵醒(耳鸣如同外界声音一样能够吵醒主人)。因为半夜醒来后,耳鸣仍然响个不停,所以使人烦躁不安,辗转难眠。⑶影响情绪:长期严重耳鸣可以使人产生心烦意乱、担心、忧虑、焦急、抑郁等情绪变化。有的人宁愿听不见了也不要耳鸣,达到难以忍受的程度。更有的人,因为到处求医均被告之"不好治"、"没有好办法"等,则想到自杀。⑷影响工作:因为听不清别人尤其领导和老师的讲话,而且自己忍受着耳鸣带来的巨大痛苦,却常常不能被人理解,所以工作效率下降,对工作和学习也渐渐失去兴趣。⑸影响家庭生活:因为耳鸣而长期求医吃药,带来经济损失甚至导致巨大经济压力。如果不被家庭成员所理解,则影响家庭和睦。⑹影响社交活动:因为言语理解力差,听不清别人讲话,自己又紧张、烦躁、苦闷,久之则不愿参加社交活动。8、耳鸣会遗传吗?如果耳鸣是由遗传性疾病引起的,则会遗传。如果不是由遗传性疾病引起的耳鸣,则不会遗传。9、长期、严重耳鸣是绝症吗?耳鸣不是绝症!一般的耳鸣,虽然可以持续响几月、几年甚至几十年,但不会危及你的生命。单从时间来说,耳鸣时间越长,说明危险性越小。如果突然耳鸣,或短期内发生的耳鸣,则要到正规医院查查原因。如果是严重的疾病如颅内肿瘤、脑血管疾病等引起的耳鸣,则要积极治疗原发病。10、耳鸣与耳聋有什么关系?耳鸣患者常常有耳聋,耳鸣预示着将要耳聋。耳鸣是耳聋的先兆。耳鸣与耳聋的病因基本相同,病变部位也基本一致,耳鸣的频率 (音调)常与听力损失的频率相似,因此,耳鸣与耳聋的治疗用药大体相同。11、耳鸣的常见病因有哪些?(1)耳源性耳鸣:①传音部分(外耳、中耳)的病变:耵聍栓塞外耳道、外耳道湿疹、鼓膜炎、中耳炎、耳咽管功能不良。这类疾病引起的耳鸣一般不严重,病因去除后耳鸣多可消失。②感音部分(内耳)病变:梅尼埃病、噪声性聋、耳毒性药物中毒、突聋等。这类疾病引起的耳鸣比较严重。③蜗后病变(听神经):Hunter综合证,听神经炎、听神经病,听神经瘤。④听觉中枢病变从耳蜗神经核一直到大脑听皮层的听觉传导通路):传出神经功能障碍,脑出血,延脑背外侧综合证等。这类病变引起的耳鸣非常顽固。(2)全身疾病引起的耳鸣:①心脑血管疾病:高血压、低血压、贫血、冠心病、动脉硬化、脑血栓、血管瘤、动-静脉瘤。这类疾病常引起博动性耳鸣,与脉搏一致。②颈椎病:颈椎骨质增生或椎间盘突出压迫椎A。③脑外伤或神经系统疾病:头部外伤、脑震荡、脑炎、脑膜炎。这类疾病常引起耳鸣及高频听力下降的感音神经聋。④精神性疾病:焦虑证、抑郁症、精神分裂症等。⑤代谢性疾病:甲亢、甲减、糖尿病、高血脂症、纤维束或微量元素缺乏。⑥其他如肾病、妇科病、胃肠疾病也可引起耳鸣。 (3)心理因素引起的耳鸣:紧张、焦虑、抑郁、睡眠障碍、愤怒、更年期等都可以引起耳鸣。12、如何自我评估耳鸣响度?除医生用听力计进行耳鸣响度和音调的匹配外,患者自己可以评估耳鸣响度。(1)形容词法:极强、强、中等、弱、极弱共5级。(2)数量化法:0级-无耳鸣;1级-耳鸣响度极小,似有似无;2级-耳鸣响度轻微,但肯定可以听到;3级-中等响度;4级-耳鸣较响;5级-耳鸣很响;6级-耳鸣极响,难以忍受。(3)温度计法:0℃-无耳鸣 100℃-极强的电钻声样耳鸣,难以忍受。在两者之间找到自己的刻度。(4)形象法:在纸上画一条10cm长的直线,每1cm为一个刻度,0 cm处代表无耳鸣,10 cm处代表耳鸣极响,难以忍受。患者自己在直线上标出自己耳鸣的响度。13、耳鸣严重程度怎样分级?⑴轻度耳鸣:间歇发作,或仅在夜间或安静环境下出现轻微耳鸣;⑵中度耳鸣:持续耳鸣,在噪杂环境中仍感受到耳鸣;⑶重度耳鸣:持续耳鸣,严重影响听力、情绪、睡眠、工作和社交活动;⑷极重度耳鸣:长期持续耳鸣,难以忍受耳鸣带来的极度痛苦。14、耳鸣患者应做哪些检查?一旦发生耳鸣应到正规医院就珍。医生常让患者作以下检查:耳鼻喉科检查,听力学检查,耳鸣音调和响度匹配,前庭功能检查,全身检查(如颈椎、心血管、内分泌系统等)、影像学和化验检查(CT、MRI、血生化等)。15、什么是客观性耳鸣?常见病因有哪些?医生常把耳鸣分为主观性耳鸣和客观性耳鸣。主观性耳鸣就是耳鸣是一种主观感受,外界并没有相应的声抗,仅患者自己能听到耳鸣声。所谓客观性耳鸣是指患者不但自己能听到耳鸣,别人也能听到耳鸣,又称他觉性耳鸣。吱吱声或卡搭、卡搭声。有的人可以通过吞咽或咽部的肌肉运动来控制耳鸣。引起这种耳鸣的常见原因有:(1)耳咽管组塞或异常开放;(2)鼓室内肌肉或耳咽管机群以及软鄂肌痉挛;(3)下颌关节病;(4)外耳道耵聍;(5)颈静脉球瘤,动-静脉瘘等。16、耳鸣都能找到病因吗?大约60%的耳鸣经过详细询问病史和体格检查可以推测或确定病因,然而仍有约40%的耳鸣找不到明显的原因。这显然是由于现有的医学诊断水平所限。17、耳鸣有特效药吗?没有。目前没有任何药物能够立竿见影地使耳鸣停止,而且使所有患者的耳鸣消失。所以,不要相信某些广告上的"万能药"。18、耳鸣怎样才算治好了?一般人理解,所谓"治好了"就是耳鸣不响了。但是,这是非常困难的。目前,还没有任何一位医生能够用药物包治包好耳鸣!这是因为耳鸣的发病机制仍不清楚。现在,国际上流行的观点是,对耳鸣适应了就算"治好了"。虽然耳鸣仍在响,但对你没有任何影响。不影响情绪,不心烦,不担心,不害怕,不影响睡眠,不影响工作、学习和生活。适应了、习惯了,对耳鸣认同了,可以和耳鸣"和平共处"了。19、耳鸣的治疗原则是什么?首先是寻找耳鸣病因,然后对因治疗。如果发生 (1)长期、严重的耳鸣;(2)病因不明确;(3)病因明确但久治不愈;(4)病因治愈后仍遗留长期严重耳鸣;此时最好采用"习服疗法"。20、什么是耳鸣习服疗法?顾名思义,本疗法的目的就是对耳鸣的适应或习惯。虽然耳鸣仍然响,但对心情、睡眠、工作、学习和生活没有任何影响。1992年Hazell及Jastroboff首先提出本疗法,应用该疗法治疗耳鸣有效率80%以上。301医院也进行了临床验证,效果良好,总适应率为88%。21、耳鸣习服疗法的内容或步骤有哪些?该疗法包括五部分内容:(1)低强度的噪音掩蔽;(2)放松训练;(3)转移注意力训练;(4)心理咨询和心理治疗;(5)药物。22、耳鸣习服疗法的机理是什么?(1)增加上行传入信号使听觉系统重新编码;(2)增加中枢下行抑制系统的强度;(3)切断听觉系统与边缘系统的联系,打断耳鸣与不良情绪之间的关联及恶性循环。23、什么是低强度的噪声掩蔽?大部分耳鸣患者主诉在白天耳鸣不太响,而在晚上夜深人静时耳鸣响得厉害。这是因为白天的环境噪声大于晚间的噪声,把耳鸣掩蔽了。充分利用这一现象可用噪声来掩蔽耳鸣。以往认为,掩蔽耳鸣最好用窄带噪声或者纯音,以耳鸣主调为中心频率。但现在提倡用各频率都有的白噪声,目的是让患者更容易在噪声中适应和习惯耳鸣信号。所谓"低强度"就是指刚刚听到或听起来舒适,响度不高。不要用非常高的强度把耳鸣完全掩蔽(盖)掉。因此,又称"不全掩蔽"。高强度噪声容易加重耳朵的声损伤。24、可利用哪些器械进行噪声掩蔽?(1) 耳鸣掩蔽器:有耳背式、耳内式、盒式等类型,有国产和进口的产品。有的只能发出白噪声,有的则能产生粉红噪声、窄带噪声、言语噪声。天津助听器厂生产的耳鸣掩蔽器,型号齐全,价格低廉,性能可靠,维修方便,适合我国多数患者使用。(2) 助听器:因为助听器既可以放大言语信号又可以放大环境噪声,起到助听和掩蔽耳鸣的双重作用,可喂一举两得。耳鸣伴听力下降得患者应该首选助听器。(3) 特制磁带和光盘:我们医院在正式出版本磁带之前,已经在耳鸣门诊中应用磁带和光盘进行耳鸣掩蔽,受到较的效果。因为我国大部分家庭都有收录机,许多人有随身听,而且,磁带便于携带,所以,用磁带进行耳鸣掩蔽非常方便,适合国情,而且符合耳鸣治疗的个体化和家庭化原则。(4) 小收音机、电视:如果没有掩蔽器、助听器、特制磁带和光盘,则可以用小半导体收音机或电视进行耳鸣掩蔽。只要懂得耳鸣掩蔽的原理,照样可以受到较好的效果。25、如何进行放松训练?紧张常造成耳鸣,或加重耳鸣;而耳鸣又可引起紧张。紧张可以是耳鸣的诱因也可以是耳鸣的心理反应,二者可以互为因果。放松训练的目的就是消除紧张。方法如下:做、躺、卧均可,闭眼安静,双手置于腹部或握在一起,也可用拇指与其他指依次相接,以消除私心杂念,让全身肌肉放松。用意念控制肌肉的放松程度,尽可能地放松。先从前额部及头皮开始,一直到面部、颈部、胸部、腹、上下肢等。每日1-3次,每次10-20分钟。这类似与气功。26、怎样进行转移注意的训练?一旦忙起来,人们就可以把耳鸣忘掉。这是因为你的注意力没有放在耳鸣上。利用这一现象,应进行转移注意力的训练。一旦想到耳鸣,就应该把注意力立即转移到其他事情上。比如读一些故事情节特别吸引人的小说,观看电视或收听收音机里的相声、小品节目,作一些能引起你的兴趣的事情,以便分散或转移对耳鸣的注意力。27、什么是心理咨询和心理治疗?针对耳鸣引起的心理问题进行的谈话或治疗就叫心理咨询和心理治疗。大概过程如下:首先,医生会给你讲解有关耳鸣的病理生理知识。然后针对耳鸣病因,解释耳鸣的危害性。如果引起耳鸣的疾病不危及生命,但耳鸣又不能立即解除,则医生会劝说你用耳鸣习服疗法。有的患者常怀疑自己长了脑瘤,甚至发生了脑血管病,因此特别紧张、害怕。有的对长期、严重耳鸣,因久治不愈,而非常担心、焦虑、甚至抑郁。少数患者因难以忍受耳鸣的痛苦,常要求医生切断听神经,宁愿听不到也不要耳鸣。更有少数人因严重耳鸣而想到自杀。这些心理反应可以发展成心理问题或者心理障碍。针对这些问题医生会逐项解释,并在必要时建议你到心理科或精神卫生科会诊,请他们协助治疗。28、哪些药可治疗耳鸣?治疗耳鸣的药物非常多,但都不是特效药!没有任何药物能够立竿见影地让耳鸣停止。有的人用这种药有效,有的人用那种药有效。一种药的效果并不能在所有患者身上重复。因此,用药的原则是试验性的、短期的。用一种药最多2-3月,如果无效就不要再吃了。因为耳鸣可以响几年甚至几十年,而吃药不可能持续那么长时间,否则会把身体吃跨。因为任何药物都有付作用。用药的另一个原则是还要经济。就是千万不要相信某些广告上的话,买那些宣称能"包治"耳鸣且价格昂贵的药来吃。结果花了很多钱,耳鸣也没治好。常用的治疗耳鸣的药物有:血管扩张药如美克乐、敏使朗、尼莫地平等,营养神经药物如维生素B1、维生素B12、弥可保、腺苷钴安片等。常用中药如舒耳丹、金纳多、左磁丸 六味地黄丸等。如果更年期妇女发生耳鸣可用佳蓉片治疗。29、得了耳鸣怎么办?如果偶尔耳鸣或时响时停,可以认为这是一种生理现象,不必过虑。如果耳鸣较轻,可按压耳屏及其周围的穴位,耳鸣可消失。如果耳鸣响个不停,且影响情绪、工作、学习和生活时应到正规医院去检查,求助专科医生。耳鸣患者应该回顾一下,耳鸣是什么时间发生的?在什么情况下加重?在什么情况下减轻?可能与哪些因素有关?除耳鸣外,还有听力下降和眩晕吗?血压高吗?血脂高吗?是否有颈椎病?如果把这些问题搞清楚了,会给医生诊断和治疗提供非常有价值的信息。30、老年人耳鸣有和特点?我国已经进入老龄化社会,有老年人1.3亿,已经占到总人口的10%。老年人的耳鸣发病率很高,为33%。按此比例计算,我国有3900万老年人患耳鸣。除了耳部的老年性退行性改变以外,老年人的耳鸣一般还有多种全身的病因,比如糖尿病、高血压、高血脂、颈椎病、脑动脉硬化等。这些疾病综合在一起引起耳鸣,所以,单纯治疗一种疾病常常无效,需要综合治疗。而且,许多老年性疾病是不可能完全治愈的。因此,就需要采用耳鸣习服疗法。在治疗原发病的同时,加强习服训练,争取早日适应和习惯耳鸣。
(一)筛查实行两阶段筛查:医疗保健机构在新生儿监护人知情同意并知情选择的前提下,在新生儿出生后2-5天至出院前进行初筛,未通过者于出生后42天内进行复筛,仍未通过者应转诊具有新生儿疾病(听力)检测资格的三级医院。对重点筛查对象,即使通过筛查仍应结合听性行为观察法,告知婴儿监护人在3年内每6个月随访1次,随访发现问题应及时转诊以确诊和治疗。(二)诊断与评估:1.仪器评估:复查未通过的婴儿,在其出生2~3个月,到具有新生儿疾病(听力)检测资格的三级医院进行耳鼻咽喉科检查及声导抗、耳声发射、听性脑干诱发电位检测、行为测听及其他相关检查,并进行医学和影象学检查,一般在6月龄做出诊断和评估,明确听力损失程度和导致听力损失的部位以及可能的原因。(三)治疗和干预1.治疗:具有新生儿疾病(听力)检测资格的三级医院负责对确诊有听力障碍的患儿针对病因进行治疗。2.听力补偿或重建:对确诊患有感音神经性耳聋的患儿,具有新生儿疾病(听力)检测资格的三级医院指导患儿进行下述的早期干预:⑴选择配戴助听器:对尚残留部分听力(轻—重度听力障碍)的患儿,依据有关标准选配适当的助听器进行听力矫正;⑵人工耳蜗植入:对重度和极重度耳蜗性感音神经性耳聋患儿,在条件允许的情况下,可进行人工耳蜗植入;⑶听力和语言训练:配戴助听器或植入人工耳蜗后,安排对象到有关康复机构进行相应的听力-语言康复训练和家庭康复指导,促进聋儿的听力、语言的发育。
主持人:迟放鲁 嘉宾:杨仕明、邱建华、孔维佳、龚树生 迟放鲁教授:中华医学会耳鼻咽喉分会在昆明就慢性中耳炎听力重建手术进行了非常热烈的探讨。我想先提出一个问题听听各位专家的意见--慢性中耳炎何时选择手术?孔维佳教授:我的理解是迟放鲁教授的问题是慢性化脓性中耳炎及后移疾病的手术时机选择问题。首先对于单纯鼓膜穿孔手术时机选择,目前我们的意见是干耳1个月,鼓室黏膜、咽鼓管功能、鼻咽部条件充分时可以选择手术。 杨仕明教授:我们认为在某些临界状态下手术适应症需要适当放开,比如1、鼓室单纯潮湿,无脓性分泌物;2在某些流脓的情况下还是需要手术治疗的,比如鼓室内有肉芽,长期无法干耳的;3、耳咽管不关闭就无法干耳的;4、后鼓室有胆脂瘤,鼓室有少许分泌物者。 邱建华教授:一般情况在我们医院干耳3周到1月就可以考虑手术治疗。 姜学钧教授:我的理解是,从原则上讲应该是越早治疗效果越佳。中耳手术也应该分为急诊手术:中耳炎颅内外并发症发生时;择期手术:在感染控制相对稳定的情况下,手术效果比较好。有的患者无法满足干耳3月,我们就要求达到干耳的最佳水平时,选择手术。 龚树生教授:目前临床上慢性中耳炎手术时机选择多数包含有病变清理步骤,因此没有一个必须干耳3月的要求。但是单纯干性穿孔患者即使不要求,患者干耳时间也超过3月了。 迟放鲁教授:总结大家的意见,我们处理的时机也差不多,需要伴有病变清理时我们也是没有时机限制的。那么我现在向问问,清除病变后听力重建选择是一期成型还是二期成型?邱建华教授:一期听力重建根据随访结果发现听骨脱落的机会相对比较大,我们的意见是在急性情况下病变不能保证完整清除时,二期手术更为合理。不管是陶瓷材料还是钛合金材料的听骨重建,都是一个植入体,周围并无血管,都会成为隐匿的病灶;国外文献报道10年听骨脱落的比例高达38%,因此我建议国内也能进行长期临床观察,得出可信的结论后再讨论这个问题。杨仕明教授:对于中耳病变清除+听力重建术应该采用个体化治疗,但治疗原则是在清除病灶的前提下尽可能的进行一期手术。目前听骨材料的进步使得手术后稳定性得到很大的提高,上鼓室开放术后小鼓室也能提高患者听力;因此这些进步保证了一期手术的成功率。我们现在也在尝试鼓室硬化症患者进行一期听力重建。 姜学钧教授:原则上讲:1、镫骨手术,2、病变非常严重,3、镫骨周围病变不能保证完全切除,4、儿童患者我比较倾向于二期手术。 孔维佳教授:如果慢性中耳炎患者,镫骨底板固定者我们建议选择二期手术;病变非常广泛者我们也建议行二期手术。 吴皓教授:我要澄清的观点是我们所谓镫骨固定不能一期听力重建所指的是不要一期开放内耳。 龚树生教授:我个人认为,如果术者非常熟练,能保证清除干净镫骨周围病变者行一期手术是可能的;但是对于经验并不丰富,处理镫骨周围不太熟练时尽量选择二期手术。 马芙蓉教授:镫骨周围肉芽我们是尽量清除干净,如果仅是粘膜水肿我们还是建议尽量保留;现在对于鼓室硬化还是主要取决于术者的手术技能。我们现在的国情是很难实现二期手术,虽然二期手术仍然是我们努力的方向;但我们目前还是建议尽量清除病变情况下一期手术。 王海波教授:二期手术的依据是中耳黏膜的破损。 杨伟炎教授:我觉得中耳炎手术有两条线大家是不能逾越的:1、耳咽管功能,2、内耳功能的保护。如果逾越这两条线,最终都会导致失败。所以我建议从事中耳炎手术的医生千万不要逾越这两条线。
甲状腺癌是最常见的内分泌系统恶性肿瘤(90%),近年来世界各地的甲状腺癌发病率均呈上升趋势,在我国沿海地区尤为明显。由于甲状腺癌常伴有颈部淋巴结转移,因此颈清扫术是甲状腺癌治疗的重要组成部分。随着颈清扫术从重根治、轻功能到根治和功能并重,再到根治、功能和外观兼顾的不断沿革,低位领式切口保留颈丛的择区性颈清扫开始在分化性甲状腺癌的治疗中逐步得到应用。颈清扫术问世已有百年历史。美国克利夫兰的Crile在Halsted腋下淋巴结清扫的启发下开始将区域性淋巴结清扫应用于颈部,并于1906年在美国医学会杂志上首次报道了132例颈部淋巴结切除手术[1]。1951年,MSKCC的Martin在Cancer杂志上报道了559例手术经验,系统论述了颈部解剖和手术操作,主张将淋巴结连同脊副神经、颈内静脉和胸锁乳突肌一并切除,这一术式符合了当时广泛整块切除的肿瘤外科治疗概念[2]。60年代以后,随着手术、放疗、化疗等多学科综合治疗的形成和发展,颈改良清扫术在临床开始推广应用,是以保留脊副神经为主,可同时保留颈内静脉和(或)胸锁乳突肌,在保证肿瘤根治的基础上保留了颈部功能[3]。1991年美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会根据手术清扫范围,将颈清扫术分为4类:(1)经典性颈清扫术;(2)改良性颈清扫术;(3)择区性颈清扫术(包括肩胛舌骨肌上清扫术、侧颈清扫术、后侧颈清扫术和前颈清扫术);(4)颈扩大清扫术。2001年,美国头颈学会和美国耳鼻咽喉头颈外科基金学会把上述分类进一步修改,将其中的颈择区性清扫术不再分类,只建议注明手术清扫的具体分区(Ⅰ-Ⅶ区)。颈部转移淋巴结多位于颈深筋膜浅层与深层筋膜之间。颈深筋膜分别包绕肌肉、神经、血管和淋巴组织,互相隔离,起到一定的屏障作用。手术时只要将肌肉、神经、血管表面的筋膜连同筋膜囊内的淋巴脂肪组织一并清除,既可以根治的目的,又可以保留颈部重要结构。1967年,Bocca等在总结声门上型喉癌时提出了可以保留颈部重要组织结构,包括颈丛神经等非淋巴组织的改良性颈清扫术[3]。1995年,加拿大的Porter在美国外科学杂志上首次系统阐述了保留颈丛的颈清扫术,并证实了这一术式的安全性和有效性[4]。由于分化性甲状腺癌预后较好,转移淋巴结多无包膜外侵犯;且患者多为中青年,对功能和外观要求较高,领式切口保留颈丛的择区性颈清扫术在分化性甲状腺癌中得到越来越广泛的应用。本文就2009年1月至2010年12月我科行该术式112例手术情况进行回顾性分析。1 临床资料1.1研究对象2009年1月至2010年12月,我科共对112例甲状腺癌首次患者施行了领式切口保留颈丛的择区性颈清扫术,其中6例患者为双侧清扫。入选标准:对于临床考虑或穿刺证实颈侧区转移的分化性甲状腺癌的首次手术患者。排除标准:(1)ⅤA区淋巴结转移;(2)转移淋巴结直径>3厘米;(3)淋巴结明显融合、外侵或固定;(4)已有不规范颈清扫术史或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者。其中男性34例;女性78例。年龄10~68岁,平均38岁。病理显示乳头状癌111例,滤泡状癌 1例。1.2手术方法及技巧采用距离锁骨上约一横指的低位领式切口,外至患侧胸锁乳突肌后缘,内至健侧胸锁乳突肌前缘。切开皮肤和颈阔肌,游离皮片前至颈中线,后至颈外静脉,下至锁骨上,上至颌下腺,避免向上过分游离损伤面神经下颌缘支。沿胸锁乳突肌前缘分离该肌筋膜,上至腮腺下缘,注意保护颈外静脉上段和耳大神经,下至胸骨上凹。将胸锁乳突肌拉起,游离其后方筋膜至肌肉后缘,保护该肌后下方的颈外静脉下段,注意结扎其营养血管,该营养支出血是术后常见出血原因之一。打开颌下腺包膜向上牵拉颌下腺,显露其下方的二腹肌后腹,自内向外清扫ⅡA区淋巴结。沿二腹肌下缘暴露颈内静脉及其属支,分离胸锁乳突肌上段后方、二腹肌后腹下方和颈内静脉外侧的组织,游离脊副神经将其向后上方牵拉,清扫ⅡB区淋巴结。Ⅱ区清扫为本术式难点,须注意:(1)在二腹肌后腹深面和颈内静脉、脊副神经之间常有小动脉穿行,应注意结扎,避免难以控制的出血;(2)舌下神经在二腹肌后腹下方位置较低时,应注意避免误伤;(3)部分颈丛有交通支在Ⅱ区汇入脊副神经,应注意保留以保护脊副神经功能的完整性。显露保留(或断扎)肩胛舌骨肌,打开颈动脉鞘,解离保护颈总动脉和迷走神经,将标本向外翻至颈内静脉外侧,向内牵拉颈内静脉,显露椎前筋膜,暴露颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经根,遵循从内上向外下的顺序向下清扫Ⅲ、Ⅳ区淋巴结,可有效保护颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ神经。注意清扫神经根之间及其后方淋巴结,避免遗漏;同时注意保护神经根营养血管,避免术后出血。部分患者颈外静脉可有变异,在Ⅲ区位置直接汇入颈内静脉,应注意加以保护。向下清扫Ⅳ区和ⅤB区淋巴结时,显露保护颈横动脉及其深面的膈神经,注意结扎颈横动脉的分支,沿锁骨上清扫锁骨上区淋巴结。清扫颈内静脉角区域时,注意结扎胸导管或右淋巴导管,由于解剖的关系,左侧乳糜漏明显多于右侧。胸导管解剖上的变异较多:(1)成多支胸导管汇入颈内静脉角或锁骨下静脉;(2)汇入位置位于颈内静脉末端、颈外静脉或复杂多途径回流;(3)胸导管末端形成淋巴管丛,常有多个分支。淋巴管壁很薄,组织脆,抗牵拉能力弱,操作时很容易撕裂,清扫此区时不必刻意寻找淋巴导管,应仔细分离,结扎轻柔,避免牵拉。注意清扫胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的淋巴脂肪组织,可沿颈前静脉弓表面由内向外清扫,以保证手术彻底性。颈清扫结束,然后行患侧甲状腺腺叶和峡部切除,同时行中央区淋巴结清扫,包括环甲膜淋巴结、气管和甲状腺前淋巴结、气管食管间淋巴结,切除部分胸腺上极,其深面淋巴结一并清除。2结果2.1112例患者共计行118次低位领式保留颈丛的择取性颈清扫术,转移淋巴结主要分布在Ⅵ区(78.8%),Ⅳ区(72.9%),Ⅲ区(60.2%),Ⅱ区(43.8%)和ⅤB区(16.9%)。2.2 术后并发出血2例:1例为胸锁乳突肌营养支血管出血,另1例为颈横动脉分支出血,均予急诊清创止血;并发乳糜漏3例,予强负压吸引和颈内静脉角外在加压保守治疗,术后3~7天痊愈。2.3 感觉测定采用轻触或针刺与健侧颈部比较,患者术后均无明显耳部、下颈部和肩部感觉异常。2.4 术后经1至25月随访无颈侧区复发。3讨论对于分化性甲状腺癌颈侧区淋巴结择区性清扫范围和适应征的争议由来已久,尤其是清扫区域的选择问题。乳头状癌是最常见也是淋巴结转移率很高的甲状腺癌病理类型,其颈部淋巴结转移率可达30~90%[5]。虽然淋巴结转移并不影响甲状腺乳头状癌的总体生存率,但却增加颈部局部区域的复发率。3.1 术式的合理性文献报道甲状腺乳头状癌侧颈区淋巴结转移的主要区域是Ⅲ、ⅡA和Ⅳ区。Lee等通过检测167例伴有颈部淋巴结转移的甲状腺乳头状癌标本证实,最常见的侧颈区转移部位分别是Ⅲ区(80.6%),Ⅳ区(74.9%)和Ⅱ区(55.5%)[6]。与本研究相似,Frankenthaler证实分化性甲状腺癌最常淋巴转移的区域分别为Ⅵ区(90%),Ⅳ区(52%)和Ⅲ区(45%),其次是ⅤB区(33%)和ⅡA区(30%);而Ⅰ区、ⅡB区和ⅤA区均未见转移[7]。有关保留颈丛的侧颈区清扫的主要争议集中在是否需要常规清扫ⅡB区。ⅡB区的定义是指位于脊副神经平面以下,深达头夹肌和肩胛提肌筋膜,上外侧至茎突舌骨肌,后侧至胸锁乳突肌,上至颅底的组织区域[8]。在Lee的研究中发现ⅡA和ⅡB区的淋巴结转移率分别为55.5%和6.8%,而在ⅡB区有转移的患者均伴有ⅡA的转移。提出在转移相对局限或ⅡA区没有明确转移的情况下,ⅡB区不必常规清扫[6]。这一结论得到Farrag的支持,在59例常规Ⅱ区清扫中,淋巴结转移率为60%,其中ⅡB区仅有8.5%,且ⅡB区转移时都同时伴有ⅡA的转移[9]。结合以上研究,在侧颈区清扫中,如在临床或影像学提示ⅡB区转移时必须清扫此区;当ⅡA区术前临床评估阴性、穿刺细胞学没有证实或术中考虑没有转移时,是否仍需常规清扫ⅡB区,尚有待于进一步研究。Ⅴ区清扫的范围是保留颈丛的侧颈区清扫的另一个争议点。Ⅴ区是指胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨上方之间的三角区域,又可分为ⅤA区(副神经链淋巴结)和ⅤB区(颈横动脉旁和锁骨上区淋巴结)[9]。鉴于Ⅴ区淋巴结转移率相对较低,Caron提出除非临床或影像学考虑此区转移,Ⅴ区可不常规清扫[10]。然而在Farrag的研究中发现,N1b+的患者中虽然ⅤA区未发现转移,但ⅤB区的淋巴结转移率达40%,这一结论和Frankenthaler的研究一致[7,9]。我们的研究中,ⅤB区的淋巴结转移率也达到16.9%,提示对于保留颈丛的侧颈区清扫,即使临床或影像学不考虑此区转移,ⅤB区的常规清扫也存在必要性。结合本研究所示,保留颈丛的侧颈区清扫已经涵盖了分化性甲状腺癌常见的转移区域(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和ⅤB),提示本术式对于部分选择性N1b+患者应具有一定的合理性和安全性。由于缺乏前瞻性研究和长期随访资料,这一术式是否会增加局部复发率尚有待于进一步研究证实。3.2手术适应征和禁忌征目前关于保留颈丛的侧颈区清扫适应征尚无定论。结合国内外研究,一般推荐的相对手术适应征为:N1b+的分化性甲状腺癌(ⅤA区转移除外),且转移淋巴结较小(直径≤3厘米)无包膜外侵犯者。相对手术禁忌征为:(1)手术前已有不规范颈清扫术史者或胸锁乳突肌深面淋巴结活检者;(2)颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵者[11,12]。3.3 术后并发症及处理3.3.1术后出血 是术后最常见的并发症,包括颈神经根的营养血管、胸锁乳突肌内面的营养支、颈内静脉分支或破口出血、皮瓣下出血和颈横动脉分支出血。常因在麻醉清醒后患者咳嗽、呕吐或搬动等诱因使得结扎血管的线头脱落或电凝的血管重新开放,在麻醉拔管时压迫颈部创面可有效减少术后出血的发生。如果术后发现切口肿胀,局部皮肤发紫,引流量多且有凝血块,多为活动性出血,应及时清创止血。3.3.2乳糜漏 并不少见,在清扫颈内静脉角时应操作轻柔,仔细结扎,局部常规覆盖明胶海绵可有效减少术后乳糜漏的发生。一旦发生乳糜漏应及时颈部强负压吸引(60~80KPa)或颈内静脉角区域外在加压,保守措施后引流液不见减少反而增多,每天达到600~800毫升以上,应考虑为胸导管或右淋巴导管的主干损伤,应及时手术探查结扎。3.3.3术后上颈部肿胀 较常见,局部皮肤可呈炎性表现,在排除局部淤血的情况下,可能与术中过分牵拉胸锁乳突肌致钝伤,损伤性淋巴水肿,乳糜漏或感染等因素有关,局部金黄散外敷效果良好。3.3.4术后ⅤA区淋巴结肿大 术后随访中部分患者会出现ⅤA区淋巴结肿大,可能和局部淋巴引流不畅有关,穿刺常为淋巴结炎或淋巴结反应性增生,不需处理,定期随访。3.4术式优缺点保留颈丛的择区清扫在保证根治的前提下,保留了颈丛的锁骨上神经、枕小神经和耳大神经,可明显改善患者术后下颈部、肩部、耳周皮肤的感觉异常。颈横皮神经在分离胸锁乳突肌前缘时虽不可避免地会被切断,但对侧的的颈丛交通支可弥补颈前区的感觉缺失。头颈部恶性肿瘤的颈部淋巴结转移一般不涉及颈外静脉周围淋巴结,保留颈外静脉并不影响手术彻底性,可明显改善面部血液回流,减轻术后面部组织水肿。颈丛交通支的汇入是脊副神经纤维的重要组成部分,对胸锁乳突肌,特别是斜方肌可能具有一定支配作用,故在颈清扫时应尽量加以保护,可有效避免患者术后肩臂综合征(Shoulder-arm-syndrome)的发生。分化性甲状腺癌常见于中青年女性,对颈部切口的外观要求较高。经典的颈部“L”切口设计中纵形切口的术后瘢痕挛缩可明显影响外观,因此在颈清扫手术中采用低位领式切口,使切口线与颈部皮纹重合,在保证根治的前提下,最大限度地保留了颈部功能和外观,提高了患者的生活质量,符合现代肿瘤治疗理念。本术式主要缺点是显露Ⅱ区相对困难,术者应对颈部解剖熟悉,并具有熟练的颈清扫技术基础。必须反复强调的是当颈淋巴结转移广泛或淋巴结有明显外侵、固定时,应根据具体情况,加做纵行切口或改作经典性或改良性颈清扫术,保证手术彻底性。
引起眩晕的疾病种类颇多,临床常见的有: (1)脑血管性眩晕:出血性和缺血性均可引起,以后者多见,通常起病均较急。因前庭系统主要由椎基底动脉系统供血,且内耳及前庭神经核的供血动脉均为终末动脉。前庭神经核是脑干中最大的神经核,位置表浅,对缺氧敏感而易出现症状。一般而言,病变越邻近椎基底动脉的末端,眩晕越剧烈;病变越接近内耳,耳鸣耳聋越明显;病变越接近动脉主干,内耳症状越不明显而以神经症状为主。脑血管性眩晕常见以下几种类型: [1]迷路卒中(labyrinthine apoplexy):又称内听动脉血栓形成,可由内听动脉痉挛、闭塞 ,也可由内听动脉出血所致。急骤发作的严重的旋转性眩晕,伴有剧烈的恶心、呕吐、面白、出汗等;可有耳鸣及听力减退,但较轻。 [2] 延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征):病因多为小脑后下动脉血栓形成,急性起病,眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤;疑核麻痹,表现为同侧软腭和咽喉肌麻症状,吞咽困难、饮水呛、声音嘶哑、咽反射消失;同侧Horner征;同侧小脑性共济失调,平衡障碍,向患侧倾倒;交叉性感觉障碍等。 [3]椎基底动脉系统供血不全(vertebrobasilar insufficiency,VBI)或脑梗死:椎基底动脉在解剖学和病理学方面有3条重要特点,一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占 2/3,甚至单侧椎大孔极细小或缺如;二是椎动脉穿行第6~1颈椎横突孔后经枕大孔入颅,亦即走行在一条活动度极大的骨性隧道中,50岁以后颈椎易发退行性变和骨赘形成,如血压低更易促发供血不全;三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化,随年龄增长,动脉管腔逐渐变窄,血流量渐减。主要临床表现是急起的眩晕,约占80%-98%,常为首发症状;伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。 [4]锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome):多为左侧锁骨下动脉第1段闭塞,血液不能直接流入患侧椎动脉,而健侧椎动脉的血液部分流入患侧脑组织及逆流到患侧锁骨下动脉;当患侧上肢活动而需血量增加时,可出现椎基底动脉供血不全症状。检查可发现患侧上肢桡动脉搏动减弱;收缩期血压比健侧低3KPa以上;锁骨上窝可听到血管杂音,确诊有赖于血管造影。治疗以手术疗法为佳。 [5]颈动脉窦综合征(carotid sinus syndrome):因颈动脉窦反射过敏所致。 [6]颈性眩晕(cervical vertigo):也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血,导致眩晕;椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激,引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起,如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激,其冲动可经颈1~3神经后根、脊髓小脑束、网状小脑束、橄榄小脑束等传至小脑或前庭神核,产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕,其发生与头部突然转动有明显关系,常伴有恶心、呕吐、共济失调等,有时可有黑蒙、复视、弱视等,症状持续时间短暂。治疗可用颈部牵引、理疗、按摩;适当应用血管扩张药、改善微循环药和维生素类等。 (2)内耳眩晕病(Meniere病):为眩晕的最常见病因之一,病因不明。其典型症状是突发性剧烈的旋转性眩晕,伴有耳鸣,波动性或渐进性听力减退或耳聋。患侧耳部胀满感、压迫感,伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经症状。平衡障碍,发作期有短时间规律的水平眼震,开始快相向患侧,为刺激症状,数小时后快相向健侧,为破坏症状。眩晕持续时间较短,历时数十分或数小时自行缓解,也有长达数天者。常反复发作,听力损害随着发作增多而加重,至完全耳聋时眩晕发作也停止。 (3)颅内肿瘤性眩晕:桥小脑角、脑干、小脑、第四脑室和大脑半球肿瘤均可发生眩晕,可由于肿瘤直接侵犯或压迫前庭系统,或因颅压高,使第四脑室底前庭神经核充血、肿胀而引起。眩晕性质可分为真性或非真性,程度较轻。除第四脑室肿瘤因头位改变而突发眩晕外,一般均为非发作性,病情呈缓慢进行性发展。引起眩晕常见的颅内肿瘤有: [1]听神经瘤:是最常引起眩晕的肿瘤,开始常为单侧耳鸣及听力减退,渐而发生眩晕,多为摇摆感或不稳感,旋转性眩晕少见。以后相继出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征。检查可见眼震、同侧感音性耳聋、冷热反应消失,头颅X线摄片可见病侧内耳道扩大或有骨质破坏。 [2]脑干肿瘤:特点是逐渐出现一侧或双侧交叉性瘫痪,眩晕和眼球震颤可为持续性,不伴有听力减退。 [3]小脑肿瘤:眩晕也较常见,并多伴有小脑性眼震和头痛。蚓部肿瘤有显著的平衡障碍、站立不稳和常向后倾倒。小脑半球肿瘤可伴有同侧肢体肌张力减低及共济失调。 [4]四脑室肿瘤或囊肿:患者多在某种头位时因肿瘤阻塞脑脊液通道而引起急性颅内压增高,出现突发性眩晕、头痛、呕吐,患者常取固定头位。以上各种肿瘤作头颅CT或MRI检查有助于确诊。 (4)内耳药物中毒性眩晕:某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害,多使耳蜗及前庭神经同时受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。链霉素硫酸盐主要损害前庭神经而引起眩晕;双氢链霉素对耳蜗损害较大,但也损害前庭神经。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性,一 般不剧烈,常伴有平衡障碍、耳鸣和听力减退等症状。发生内耳中毒的主要因素是个体的易感性,也与剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍,停药后症状可缓解。慢性中毒多在用药后2~4 周出现眩晕,并在一段时间内逐渐加重,多为摇摆不稳感或旋转性眩晕。 引起眩晕常见的药物中毒有: [1]链霉素中毒:最常见,多先有口周麻木及四肢全身麻木感,可于用药数天内发生眩晕、恶心、呕吐等症状,但较少见;大多数为慢相中毒损害,于用药后2~4周出现眩晕,病人感觉外物摇晃、摆 动,活动时加重,静止时减轻或消失,伴有平衡障碍,多无眼震,可伴有双侧感音性耳聋;眩晕恢复较慢。 [2]苯妥英钠中毒:侵犯小脑前庭系统,发生眩晕,有显著的眼震。 [3]水杨酸类及奎宁:可同时侵犯耳蜗及前庭系统,发生眩晕、耳鸣及听力减退,还可侵犯视神经,产生视力减退。治疗方法可用维生素B族、神经营养药和钙通道阻滞剂等;也可采用针灸、高压氧和理疗等。 (5)前庭神经元炎(vestibular neuronitis)病因尚不清楚,可能为病毒感染;病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经(即核前部分)。本病多发于30~50岁,两性发病率无明显差异。起病突然,病前有发热、上感或泌尿道感染病史,多为腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。临床表现以眩晕最突出,头部转动时眩晕加剧,眩晕于数小时至数日达到高峰,后渐减轻。多无耳鸣、耳聋,也有报告约30%病例有耳蜗症状;严重者倾倒、恶心、呕吐、面色苍白。病初有明显的自发性眼震,多为水平性和旋转性,快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱,部分病例痊愈后前庭功能恢复。病程数天到6周,逐渐恢复,少数患者可复发。本病治疗可参考Meniere病,并可加用激素。 (6)脑部感染疾病性眩晕:或称为感染性眩晕。迷路炎、桥小脑角蛛网膜炎、小脑脓肿等均可引起;有感染发热病史,急性、亚急性起病。引起眩晕常见的脑部感染性疾病有: [1]迷路炎:起病较急,多为急、慢性中耳炎的并发症,或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。表现为阵发性眩晕、恶心、呕吐、眼震、进行性耳聋、耳痛和发热等,或有中耳炎及鼓膜穿孔。其明显有感染症状可与Meniere病相鉴别。瘘管试验也有助于诊断,反复指压外耳道口数次,可诱发眩晕为(+)表示有瘘管(穿孔)存在的可能。 [2]流行性眩晕:可能是病毒性脑炎的特殊类型,系脑干的病毒性感染,也有人认为是前庭神经元炎的流行。呈发作性小流行,临床症状酷似前庭神经元炎,突然发病,眩晕甚重。病前多有感染史,多无耳蜗症状,可伴有复视、眼睑下垂、面肌轻瘫等。脑脊液淋巴细胞轻度增高。病程呈自限性,6~9天恢复。 [3]桥小脑角蛛网膜炎:急性、亚急性起病,病程较长,有起伏,可缓解复发。表现眩晕、耳鸣及听力减退,后者较轻,还可侵犯三叉神经、面神经,或有共济失调。脑脊液正常,或蛋白-细胞轻度增高。 [4]小脑脓肿:病前有感染史,耳源性脓肿有中耳炎病史。有头痛、呕吐、脉缓等颅压高征象。发热,白细胞增高、脑脊液蛋白-细胞增高。眩晕、眼震、小脑性共济失调和肌张力减低等小脑体征。CT、MRI可确诊。 [5]脑干脑炎:起病较急,有发热,迅速出现头痛和眩晕,以中脑和脑桥的局灶损害较常见。 (7)第四脑室囊虫病:可有发作性眩晕,囊虫或寄生于脑室壁,或浮游于脑脊液中,可因头位的突然改变使前庭、迷走神经受到刺激而引起眩晕、恶心、呕吐,可有强迫头位,步态不稳,个别可发生突然跌倒,呼吸突停而死亡,为Brun征发作,间歇期正常。 (8)多发性硬化:由脑干内的听神经和前庭神经脱髓鞘病变引起。主要表现眩晕、眼震、听力障碍和平衡障碍。眩晕是多发性硬化的重要症状,甚至是首发症状。眩晕呈发作性,每次可持续数天,可反复发作,伴有明显的眼震,眩晕消失后眼震仍可存在。自觉耳聋少见,但听力检查或脑干听觉诱发电位可发现约1/3病人有感音性耳聋。 (9)延髓空洞症:损害前庭神经核可引起眩晕,但程度较轻。病程缓慢进展。可伴有垂直性眼震,可有三叉神经核、舌下神经核和疑核受累表现,如三叉神经核性感觉障碍,舌肌萎缩和软腭与声带麻痹等。 (10)良性发作性位置性眩晕:又称内耳耳石症。发病年龄30~60岁,老年人更常见。内耳耳石由于头位改变重力作用而移位,刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。当病人处于某种头位或某一特定位置时突然出现旋转性眩晕,眩晕历时短暂,数秒至数十秒。眼震为旋转性或水平性持续10~20秒钟,无听力障碍。头后仰或侧倾时出现眩晕伴眼球震颤,可自发缓解,预后良好。重复变换头位仍可诱发,但逐渐不再出现,为适应现象(+)。多数患者头位及体位试验(+),是其惟一的体征。本病可有家族史。睡眠不足、疲劳、饮酒可为诱因。本病为自限性疾病,大多于数天或数月后渐愈。临床诊断需慎重,应注意与后颅凹肿瘤、椎基底动脉供血不全、多发性硬化等引起的眩晕鉴别。治疗可给予安定剂和钙、道阻滞剂。 (11)晕动病:由于乘飞机和车船时,内耳迷路受刺激引起前庭功能紊乱,表现为眩晕,伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等自主神经症状,无眼震。 (12)头颈部外伤性眩晕:眩晕是头部外伤的常见症状,闭合性颅脑外伤出现真性眩晕约12%。 引起眩晕常见的头颈部外伤有: [1]颞骨骨折:10%~15%颞骨骨折病人有眩晕,系非旋转性,感觉外物或自身呈一种特定的运动感,伴平衡障碍,转头或上视时加重。 [2]迷路震荡:可迅速出现旋转性眩晕、恶心、呕吐、耳聋,以后由于大脑的代偿性作用可于短时间内恢复。 [3]迷路损伤:发生出血时眩晕持续时间较长。 [4]颅底骨折:可直接损伤第8对颅神经,立即出现眩晕、眼球震颤和耳聋等。 [5]脑干挫伤:眩晕较常见而持久,但多不是旋转性眩晕,不伴有听力障碍、其他颅神经或传导束症状。 [6]脑震荡后综合征:通常表现非真性眩晕,可经年持续存在,但有波动性。 [7]颈椎损伤性眩晕:可由以下情况引起:颅脑损伤并发颈椎损伤;颈椎挥鞭样损伤(whiplash injury),多由于乘坐汽车时被撞,颈部过伸后又过屈,或者颈部向侧方过度倾斜,引起颈椎及其软组织挫伤;冲力自脊柱向上和举重等也可引起颈椎损伤。颈椎损伤主要影响椎动脉供血,或周围软组织损伤的刺激向上传到前庭神经核、小脑齿状核。损伤后可即刻出现症状,也有2周至4年才发病。眩晕形式和伴随症状与椎基底动脉供血不全相似,上位颈椎的张口位照片可见关节错位。头颈部外伤性眩晕因有明确的头、颈部外伤史可资鉴别。 (13)偏头痛性眩晕:有偏头痛发作史及家族史。表现为眩晕发作,枕部疼痛。无神经系统及耳部症状体征。 (14)癫痫性眩晕:眩晕可为颞叶癫痫的先兆,或以眩晕发作为惟一的症状,突然发作,突然终止,极为短暂。前庭性癫痫或眩晕性癫痫是一种极为罕见的潜伏性癫痫,可在前庭功能检查时因刺激前庭而诱发。主要表现为短时眩晕和意识丧失,脑电图有癫痫的特征性改变,抗癫痫治疗有效。 (15)反射性眩晕:因胆囊炎、结肠炎而引起的眩晕,极为少见。须注意其原发的消化系统疾病。 (16)眼源性眩晕:临床少见,程度较轻,常在用目力过久或注视较长时间后才出现,遮盖患眼或闭目休息后眩晕可消失。可由屈光不正、眼肌麻痹、视力减退而引起。如为眼肌麻痹引起的眩晕,则向麻痹侧注视时眩晕更明显,从高空向下俯视出现的眩晕也为眼源性眩晕。其临床表现无旋转感,而为“忽忽悠悠”的感觉。眼球水平性摆动,无快、慢相之分,系假性眼震,可有复视。 (17)深感觉性障碍:深部感觉障碍所引起的姿态感觉性眩晕,患者有深感觉障碍,Romberg征(+)。 (18)功能性眩晕:自主神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见,常有情绪不佳、精神紧张和过劳等诱因。临床表现是主观感觉眩晕,并多呈发作性,可持续数小时至数天。具有较多的神经官能性症状和主诉,无神经系统的器质性体征,或可发现四肢腱反射对称性活跃,肢端湿冷,可伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白等自主神经症状。
(一)急证适应证CO中毒及其它有害气体中毒气性坏疽、破伤风及其它厌氧菌感染减压病气栓症各种原因引起心肺复苏后急性脑功能障碍 休克的辅助治疗脑水肿肺水肿(除心源性肺水肿)挤压综合征断肢(指趾)及皮肤移植术后血运障碍药物及化学物中毒急性缺血缺氧性脑病 (二)适应症 1.CO中毒及其它中毒性脑病2.突发性耳聋3.缺血性脑血管病(脑动脉硬化症、TIA、脑血栓形成、脑梗死) 4.颅脑损伤(脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿清除术后、脑干损伤)5.脑出血恢复期6.骨折及骨折后骨愈合不良7.中心性浆液性脉络视网膜炎8.植物状态9.高原适应不全症10.周围神经损伤11.颅内良性肿瘤术后12.牙周病13.病毒性脑炎14.面神经炎15.骨髓炎16.无菌性骨坏死17.脑瘫18.胎儿宫内发育迟缓19.病毒性脑炎20.糖尿病及糖尿病足21.冠状动脉粥样硬化性心脏病(心绞痛、心肌梗塞)22.快速性心律失常(房颤、早搏、心动过速)23.心肌炎24.周围血管疾病(脉管炎、雷诺病、深静脉血栓形成等)。25.眩晕征26.慢性皮肤溃疡(动脉供血障碍、静脉淤血、褥疮)27.脊髓损伤 28.消化性溃疡29.溃疡性结肠炎30.传染性肝炎(使用传染病专用舱)31.烧伤32.冻伤33.整形术后34.植皮术后35.运动性损伤36.放射性损伤(骨、软组织、膀胱炎等)37.恶性肿瘤(与放疗或化疗并用)38.视神经损伤39.疲劳综合征40.血管神经性头痛41.脓疱疹42.银屑病43.玫瑰糠疹44.多发性硬化45.急性感染性多发性神经根炎46.复发性口腔溃疡47.麻痹性肠梗阻48.支气管哮喘49.急性呼吸窘迫综合征二、高压氧治疗禁忌症对于高压氧治疗的禁忌症各国的规定也不尽相同。我国高压氧医学会推荐的禁忌症如下。(一) 绝对禁忌证1.未经处理的气胸、纵隔气肿2.肺大疱3.活动性内出血及出血性疾病4.结核性空洞形成并咯血二、相对禁忌证有如下合并症时,不可以作高压氧治疗,但原发病严重,且高压氧治疗特效,也可进行高压氧治疗。1.伤风、感冒、鼻炎、鼻息肉等;咽鼓管堵塞;2.高烧;3.血压高超过213/13.3kPa(160/100mmHg);4.精神分裂症;5.癫痫大发作;6.严重肺气肿、肺大泡;7.早期妊娠(6个月以内);8.月经期;9.极度衰竭患者。
脑干诱发电位是一种较准确的客观测听法。测试时病人无痛苦,不受病人主观意志及意识状态的影响,但需要完全放松,也可在睡眠、麻醉或昏迷状态下进行。 (1)听觉脑干诱发电位 在较强如60~70dB的声刺激下可从颅顶记录到7个波形,主要为Ⅰ ~Ⅴ波,分别由听神经(发出波Ⅰ)、耳蜗核(发出波Ⅱ)、上橄榄核(发出波Ⅲ)、外侧丘系( 发出波Ⅳ)、下丘核(发出波Ⅴ)产生。听觉脑干诱发电位的几个正常值如下: ①各波的潜伏期 Ⅰ波的潜伏期约2ms,其余每波均相隔1ms。 ②波间潜伏期 即中枢传导时间,各波间时程用不同刺激强度仍较稳定,因此,可作为中枢性病变诊断的可靠指标,多采用Ⅰ~Ⅲ波、Ⅲ~Ⅴ波和Ⅰ~Ⅴ波的测量,以Ⅰ~Ⅴ波最常用,一般为4ms。 ③两耳间波Ⅴ潜伏期比较 一般差别不超过0 2ms。 ④波Ⅴ反应阈 成人波Ⅴ反应阈一般高于行为测听阈10~20dB,因此可作为客观听阈测定;婴幼儿反应阈比成人高,但与其行为反射阈相对较低,这对聋耳的早期发现有较大价值。 (2)脑干电位描记 ①电极的放置 脑干电位测听为远场电位记录,记录电极放于颅顶或乳突,参考电极置于对侧耳垂或乳突,前额电极接地,前置放大器应放于近受试者位置。 ②刺激声信号 多采用短声,刺激重复率每秒10~20次,叠加1000次;多通过单侧或双侧耳机给声,必要时,对侧耳给声掩蔽,亦可通过扬声器、声场给声;一般采用70dB刺激声强度开始为宜,然后用下降法,每次降低20~10dB,至波Ⅴ不能再辨认为止。 (3)脑干电反应的临床运用 ①客观听力测试 适用于不合作的新生儿、婴幼儿和主观测试困难的成人,也适用于非器质性聋、职业性聋的判断、精神或神经系疾病的病人,可通过脑干电位测听确定其听觉功能的状态。 ②神经系统疾病的定位诊断 小脑脑桥肿瘤压迫脑干时,可致各波潜伏期的延长,压迫听神经则可致波Ⅴ潜伏期延长,甚至消失,双耳潜伏期比较相差超过0 3ms。 ③耳聋的定位诊断 传音性聋病人,脑干电位测试不能得到满意结果,表现波Ⅴ的反应阈提高,但潜伏期延长。对神经性聋,特别对听神经瘤诊断,具有明显的价值:较小肿瘤波 Ⅴ 潜伏期可正常,但双耳差值常超过0 .4ms,随肿瘤增大,脑干电位变化可更趋明显,多表现波Ⅱ以后潜伏期延长而波Ⅰ正常,超过4cm大的肿瘤,将使各波全部消失。
2010-02-05 来源: 人民网天津视窗 健康的身体是我们每一个人更好地生活、工作和学习的基础,是做任何事情的首要前提。健康需要有乐观开朗的生活态度,同时健康也来自我们每一天良好的生活习惯。生活家小编为您精选了一些保健养生知识、健康小窍门,助您更好、更科学地调理好自己的身体,健康快乐地度过每一天!误区一:没有耳痛、耳道流脓,就不是中耳炎 专家观点:并非所有中耳炎都有耳痛和耳道流脓。 专家分析:中耳炎包括急性、慢性细菌性(化脓性)中耳炎,卡他性(分泌性)中耳炎,胆脂瘤型中耳炎等类型。耳道溢脓,急性期有耳痛是化脓性中耳炎的主要症状。分泌性中耳炎一般无耳道流脓症状,也较少出现耳痛,可仅有耳闷、听力下降等问题。部分胆脂瘤型中耳炎也可无耳道流脓症状。 由于分泌性中耳炎症状轻微,一般不出现耳痛和化脓,故易被漏诊、误诊。值得注意的是,儿童期是分泌性中耳炎的高发期,因为儿童的咽鼓管较平直,鼻咽腔较小,鼻炎鼻窦炎较多见,当发生急性上呼吸道感染时,咽鼓管黏膜容易水肿,继发咽鼓管阻塞,导致分泌性中耳炎。同时,由于儿童一般不会主诉症状,故更易延误治疗。家长若发现孩子在看电视时将声音开得过响,或者在与人交谈时,要求别人讲得响一些等异常情况时,一定要提高警惕。误区二:非化脓性中耳炎发病率低、危害小 专家观点:非化脓性中耳炎的危害不亚于化脓性中耳炎。 专家分析:非化脓性中耳炎由于症状不明显,常在“不知不觉”中导致不同程度的听力损害,与“显而易见”的化脓性中耳炎相比,患者的早期就诊率低,治疗不当或延误治疗容易发展成慢性中耳炎,危害更大。隐匿性胆脂瘤型中耳炎还会引起面瘫、脑膜炎、脑脓肿等并发症,严重时可危及生命。误区三:只要有耳道“出水、流脓”,就是中耳炎 专家观点:耳道“出水、流脓”,原因很多。 专家分析:除中耳炎外,不少耳科疾病也有“出水”症状。比如外耳道炎,有时可表现为耳道“出水”,伴细菌感染时,会有流脓。其与中耳炎的主要区别是前者鼓膜完整,无穿孔。此外,外耳道毛囊疖肿破溃、外耳道肿瘤继发细菌感染时,也可有流脓的表现。误区四:耳道流脓时,不宜手术 专家观点:耳道流脓时手术不影响手术效果。 专家分析:以前,由于受医疗技术水平的限制,大多数慢性中耳炎和胆脂瘤型中耳炎患者均采用药物保守治疗。若确实需要手术,必须在停止流脓半年以上才能实施,否则会影响手术效果。如今,由于耳科显微技术的发展,反复发作的慢性中耳炎患者即使在化脓期也可以接受手术,不必顾虑流脓是否会影响手术效果这个问题。误区五:中耳炎手术可以完全恢复听力并消除耳鸣 专家观点:期望手术后听力马上恢复正常、耳鸣马上消失是不太现实的。 专家分析:中耳炎病程多较漫长,长期的炎性刺激会影响内耳系统,患者可有不同程度的感音神经性听力损害及耳鸣。中耳炎鼓室成形手术虽可完全清除病灶和重建听骨,但仅能部分或大部分恢复因听骨损害、鼓膜穿孔引起的听力下降,对感音神经性听力损害无效,也不能直接减轻耳鸣症状。不过,病灶的清除对耳鸣的间接恢复还是有帮助的。误区六:治疗中耳炎,只要吃抗生素就可以了 专家观点:抗生素仅是中耳炎的治疗方法之一。 专家分析:这种观点比较片面,中耳炎的治疗方法很多,并非吃吃抗生素那么简单。比如,分泌性中耳炎患者主要针对病因(如鼻炎、鼻窦炎、上呼吸道感染等)进行治疗,可选用滴鼻剂、中成药、抗生素等药物;急性中耳炎患者除用抗生素外,有耳痛的患者还需要用滴耳剂;慢性中耳乳突炎反复发作者、胆脂瘤型中耳炎患者应尽早手术。误区七:中耳炎屡治屡发,无法根治 专家观点:部分中耳炎可被根治。 专家分析:中耳炎反复发作、迁延不愈的主要原因是药物治疗不能彻底清除炎性病灶,鼓膜未修复导致中耳鼓室进水、继发炎症。随着耳科显微技术的发展,部分中耳炎,如慢性中耳乳突炎和胆脂瘤型中耳炎,可通过手术达到根治的目的。误区八:预防中耳炎,只要耳道防水就可以了 专家观点:预防耳道进水仅对鼓膜穿孔者有效。 专家分析:预防耳道进水仅对慢性中耳炎、鼓膜穿孔者有一定效果,对其他类型的中耳炎效果甚微。比如,分泌性中耳炎和急性细菌性中耳炎,由于其发生与连通鼻子和耳朵的结构——咽鼓管的阻塞有关,故一切易导致咽鼓管阻塞的疾病均需防治,如鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、急性上呼吸道感染、鼻腔肿瘤、儿童增殖体肥大等。另外,感冒鼻塞时尽量不要频繁、用力回吸鼻涕,气压急剧变化(如飞机下降时)时向耳内鼓气、嚼口香糖等,对预防中耳炎的发生也有帮助。
Rice分级标准 :8 mm2以内者为I型(小穿孔),9~30 mm2 为Ⅱ型(中等穿孔)